Caso clínico: granulomatosis linfomatoidea fatal con afectación primaria de cNS en una mujer inmunocompetente de 80 años hipoxia y anoxia

Fondo

La granulomatosis linfomatoidea (LYG) es una enfermedad linfoproliferativa rara. Puede afectar múltiples órganos, incluido el sistema nervioso central (LYG-CNS). Los pulmones generalmente se ven afectados al momento del diagnóstico de LYG, pero también se informa la participación de los riñones, el sistema nervioso central y periférico y la piel, junto con los síntomas constitucionales. 1, mientras que LYG se observa principalmente en pacientes inmunodeprimidos que padecen SIDA, casos de trasplante de órganos sólidos y en otros, 2 3 también hay informes sobre LYG en personas inmunocompetentes. 4 5 presentación de LYG con síntomas iniciales del SNC es raro.


En 2009, lucantoni et al 6 informaron sobre cuatro pacientes con LYG-CNS aislado e identificaron otros 18 casos en la literatura con un paciente más reportado recientemente. Además, solo alrededor de un tercio de todos los pacientes con GLA desarrollan síntomas del SNC durante el curso de la enfermedad. 8

hipoxia y anoxia

Por lo tanto, el tratamiento de LYG con afectación del SNC reside en informes anecdóticos. Dado que no hay ensayos de tratamiento aleatorizado en LYG con afectación del SNC, el conocimiento de esta rara afección se basa en el informe de casos únicos.

Presentación del caso

Una mujer de 80 años ingresó en un hospital externo con náuseas, vómitos y mareos. La paciente informó una pérdida de peso de 12 kg (19% de su peso corporal) y fatiga durante los últimos 6 meses. La historia médica adicional fue notable para el adenocarcinoma de recto tratado quirúrgicamente 5 años antes (pt2 N0 R0 G2), hipotiroidismo y migraña con aura. El paciente por lo demás estaba sano y no se había sometido a quimioterapia, radiación o tratamiento inmunosupresor en ningún momento.Hipoxia y anoxia el historial familiar no tuvo nada especial. En la presentación inicial, el paciente estaba afebril, y los exámenes médicos y neurológicos generales no fueron notables, excepto por los niveles de presión arterial alta (210/90 mm hg, 60 lpm). Los valores estándar de laboratorio no fueron notables. La radiografía de tórax y la ecografía del abdomen y de la tiroides tampoco eran notables. El mareo del paciente mejoró ligeramente después de controlar su presión arterial. En la semana siguiente, el estado del paciente se deterioró. Desarrolló diplopía, parálisis facial periférica facial y nervio abducens y aumento del mareo. No se notaron otros signos.

(A-G) progresión de la lesión cerebral e histología de la lesión pulmonar. (A y E) MRI inicial; (B y F) MRI después de un ciclo de ceftriaxona y aciclovir 12 días después; (C y G) MRI después de otros 23 días; (D y H) MRI …Hipoxia y anoxia

Se realizó un diagnóstico exhaustivo. La electroforesis mostró un aumento de las fracciones de α1-globulina y α2-globulina, lo que sugiere una inflamación aguda. Las pruebas de paraproteína permanecieron negativas. El análisis repetido de LCR mostró nuevamente linfocitosis dominada por células T (53 \ mu l / l) con proteína aumentada (1036 mg / l) y lactato (3,31 mmol / l), así como bandas oligoclonales idénticas en suero y LCR. El examen citológico de LCR no demostró evidencia de blastos, células tumorales o granulocitosis. El análisis de rutina de sangre periférica, incluido el hemograma completo, fue normal. Los análisis de encefalitis transmitida por garrapatas, herpes simple, sarampión, rubéola y virus varicela zoster fueron negativos. El análisis para el virus epstein-barr (EBV) mostró títulos aumentados de anticuerpos contra el antígeno de la cápside antiviral (VCA) EBV (1: 640) y anticuerpos anti-antígeno temprano (EA) del EBV, lo que sugiere la reactivación del VEB.Hipoxia y anoxia La amplificación por PCR de EBV en el suero mostró 2800 copias / ml, lo que refleja números bajos de copias. Los resultados de hepatitis B, hepatitis C y VIH fueron negativos, al igual que los resultados de las pruebas de Borrelia y sífilis. El análisis de adenosina-deaminidasa excluyó la deficiencia de adenosina-deaminidasa. Las determinaciones de lisozima, ACE y receptor de interleuquina-2 dieron como resultado valores normales. La TC del tórax y el abdomen reveló múltiples lesiones pulmonares bilaterales (figura 2). La mamografía y la ecografía mamaria no mostraron patología relevante. Dado que la lesión del tronco encefálico era inaccesible para la biopsia, se realizó una biopsia de una lesión pulmonar basada en TC. Dos días después de la biopsia, el paciente se deterioró aún más, volviéndose comatoso, lo que requirió intubación y ventilación mecánica.Hipoxia y anoxia La TC craneal inmediata se realizó después de la intubación, revelando una hidrocefalia oclusiva aguda debido a la progresión de la lesión del tallo encefálico que ocluía el cuarto ventrículo. Por lo tanto, se colocó drenaje extraventricular.

Discusión

El curso clínico y la histología del paciente -sin evidencia de recurrencia del adenocarcinoma del recto- fueron consistentes con LYG, un trastorno linfoproliferativo asociado al EBV, considerado una forma rica en células T, entre los linfomas difusos de células B grandes, 11 descritos por primera vez por liebow et al 12 (para una visión general ver roschewski y wilson 1). En general, el diagnóstico y la clasificación se basan en la biopsia pulmonar, 1 como fue el caso en nuestro paciente.

Dado que la lesión del tronco cerebral de este paciente era inaccesible para la biopsia, el diagnóstico se basó en la evidencia radiológica y la histología pulmonar.Hipoxia y anoxia Se ha demostrado que LYG afecta varias regiones del cerebro. La afectación de la sustancia blanca, la sustancia gris profunda y el tallo cerebral parecen ser los sitios más afectados. 13 además, hay varios patrones radiológicos de LYG con afectación del SNC revisados ​​por tateishi et al. 14 múltiples mejoras punteadas o lineales a lo largo del espacio perivascular han sido implicadas en LYG, pero se han informado casos con realce nodular o anular e incluso grandes masas y realce leptomeníngeo. 14 MRI inicial demostró mejora lineal. La resonancia magnética de seguimiento fue consistente con las lesiones nodulares. La espectrometría MR no fue específica y no pudo descartar el glioma, aunque es compatible con los cambios inflamatorios. La hipoxia y la anoxia que carecen de histología del tronco encefálico no permiten descartar definitivamente otras enfermedades en el tronco encefálico, pero las imágenes típicas que aparecen en las exploraciones MRI repetidas y la histología positiva del pulmón hacen que LYG sea el más probable.

Histológicamente, LYG se define por crecimiento angiocéntrico y angiodestructivo en combinación con necrosis e infiltración de las paredes de los vasos. 1 criterios de diagnóstico fueron sugeridos por Katzenstein et al. 8 presentación neurológica puede incluir síntomas del sistema nervioso central y periférico. Si bien el afecto del sistema nervioso periférico con parestesias se considera poco común, la afectación del sistema nervioso central puede afectar a aproximadamente un tercio de todos los pacientes con GLA a lo largo de la enfermedad.Hipoxia y anoxia además, la participación del SNC puede ser un indicador de mal pronóstico. Se ha descrito una amplia gama de signos en CNS-LYG, que incluyen parálisis de nervios craneales, ataxia, cambios en el estado mental, hemiparesia y convulsiones. Nuestro paciente presentó signos de afectación del SNC, sin síntomas de afectación pulmonar o de otro órgano, la radiografía de tórax inicial no destaca.

La patogénesis de LYG sigue siendo esquiva, pero se ha planteado la hipótesis de un defecto en la actividad de las células T, permitiendo que las células B infectadas con EBV expresen proteínas codificadas por EBV, lo que provoca una alteración de la interacción entre las células B y las células T y la linfoproliferación consecutiva. 4 por lo tanto, el EBV juega un papel fundamental en la patogénesis de LYG, colocando LYG en el grupo de trastornos relacionados con EBV junto con linfoma de Burkitt y de Hodgkin, carcinoma nasofaríngeo, algunos linfomas difusos de células B de células grandes y otros. 15 en consonancia con estas observaciones, la replicación del VEB se detectó en el suero de nuestro paciente mediante PCR.Hipoxia y anoxia

LYG es una enfermedad rara. Por lo tanto, no se han llevado a cabo grandes ensayos prospectivos controlados aleatorios y el tratamiento se basa meramente en informes anecdóticos. Hasta la fecha, múltiples regímenes han sido implicados en el tratamiento de LYG, con algunos regímenes derivados de enfoques inmunomoduladores y otros de la terapia del cáncer. Los regímenes sugeridos incluyen corticosteroides, rituximab e interferón α-2b. Para el LYG de alto grado, se ha sugerido una inmunoquimioterapia que consiste en rituximab, etopósido, prednisona, vincristina, adriamicina y ciclofosfamida. 1 en nuestro paciente, un abordaje tan agresivo no parecía factible ya que había una necesidad de cuidados críticos invasivos, incluida la ventilación mecánica y el drenaje externo de LCR.Hipoxia y anoxia ha habido informes que sugieren rituximab solo 3 16-18 o en combinación con temozolomida como una opción de tratamiento exitoso para LYG y también para los linfomas del sistema nervioso central. 19-21, sin embargo, se informó el fracaso del tratamiento con monoterapia con rituximab. 22 la falta de eficacia de rituximab, temozolomida y dexametasona en este paciente pone de relieve la necesidad de enfoques más agresivos, pero bien tolerados, para el LYG de alto grado del sistema nervioso central.