Un caso de encefalitis en un paciente con artritis reumatoide juvenil tratado con etanercept anoxia cerebral

El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es una citocina proinflamatoria importante implicada en la fisiopatología de la artritis reumatoide juvenil. Etanercept es un inhibidor efectivo de TNF-α y ha demostrado un efecto beneficioso en pacientes con JRA. Sin embargo, la causa más importante de preocupación relacionada con la administración de etanercept es la infección. Presentamos un caso de encefalitis en un paciente con ARJ que recibió tratamiento a largo plazo con etanercept. El paciente era un niño de 4 años con ARRA refractario, y recibió etanercept por vía subcutánea a una dosis de 0,4 mg kg -1 día -1 dos veces por semana durante 14 meses, junto con fármacos antiinflamatorios no esteroideos, metotrexato, esteroides orales y sulfasalazina.


El paciente presentó fiebre repentina, dolor de cabeza, vómitos, convulsiones tónicas generalizadas y cambios en el estado mental. La anoxia del cerebro sospechaba una infección del sistema nervioso central, y simultáneamente se administraron antibióticos, un agente antiviral y esteroides. Después de 2 días de hospitalización, su función mental volvió a la normalidad y no mostró más movimientos similares a convulsiones. La exploración por resonancia magnética cerebral del paciente mostró una lesión cortical multifocal en ambos lados del lóbulo temporoparietooccipital, que indicó encefalitis. Aunque no pudimos identificar el organismo causante de la encefalitis, creemos que la encefalitis puede atribuirse a una infección, y el uso de etanercept puede haber aumentado el riesgo de infección grave. Por lo tanto, se suspendió etanercept y el paciente se recuperó poco después.Anoxia cerebral a nuestro leal saber y entender, este es el primer caso de encefalitis en un paciente con artritis reumatoide juvenil tratado con etanercept.

Introducción

La artritis reumatoide juvenil (ARJ) es la enfermedad reumática y crónica más común de los niños, y representa una causa importante de discapacidad. Se define como el desarrollo en niños antes de los 16 años de edad y muestra artritis persistente en 1 o más articulaciones durante al menos 6 semanas 1). Varios agentes farmacológicos se utilizan para el tratamiento de la enfermedad reumática juvenil, con una gama de mecanismos de acción, pero todos tienen el mismo objetivo de suprimir la inflamación 1). Los medicamentos tradicionales para JRA son fármacos antiinflamatorios no esteroideos (nsaids), corticosteroides y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (dmards), como el metotrexato 2). La anoxia cerebral recientemente, se desarrollaron dmards biológicos, como inhibidores del factor de necrosis tumoral -alfa (TNF-α), inhibidores de la interleucina-1 o la interleucina-6, como su patogénesis.

El TNF-α es una citoquina proinflamatoria que ha demostrado tener un papel regulador clave en la fisiopatología de la ARJ 3). Etanercept, una proteína de fusión dímera, que consiste en la porción extracelular del receptor TNF p75 humano unido al fragmento fc de igg1, se une eficazmente a las citocinas TNF y linfotoxina-α e inhibe sus interacciones con receptores de TNF de superficie celular 4). El etanercept generalmente se usa para reducir los signos y síntomas de la ARJ de curso poliarticular activa moderada a severa que es refractaria a 1 o más dmards 1).Anoxia cerebral sin embargo, si los síntomas de la artritis persisten a pesar de los nidos, los corticosteroides y el metotrexato, se usa etanercept para la ARJ sistémica. Ha demostrado beneficios poco después de la iniciación en pacientes con ARJ sistémica, pero se observó recrudecimiento de la enfermedad y disminución de la efectividad con el tratamiento continuo en la mayoría de los pacientes con ARJ sistémica 5). Los eventos adversos más comunes fueron reacciones en el lugar de la inyección, dolores de cabeza, fiebre, erupción cutánea e infecciones respiratorias superiores de intensidad leve a moderada 1, 6). Aunque la infección se produjo con la misma frecuencia y frecuencia que en la población con placebo, se debe tener precaución debido al riesgo de infección grave 7). La infección espinal retrasada después de la laminectomía en un paciente que fue interrumpido expuesto a etanercept se informó en 2008 8), y otro estudio mostró que el etanercept aumenta el riesgo de tuberculosis 9). Anoxia de cera informamos un paciente con ARJ que se sospechaba que tenía encefalitis mientras recibiendo etanercept.

Reporte de un caso

Un niño de 4 años se presentó en nuestro hospital con fiebre durante dos días, dolor de cabeza, vómitos y una convulsión de media hora seguida de un cambio en su estado mental. A la edad de 13 meses, tuvo fiebre intermitente de origen desconocido durante 3 meses. Cuando tenía 16 meses, se quejó rt. Dolor en las articulaciones de la rodilla e hinchazón con fiebre, recibió un estudio de resonancia magnética a temperatura ambiente. Rodilla. Los hallazgos de la resonancia magnética fueron una mejora prominente y gruesa a lo largo del revestimiento sinovial de la articulación de la rodilla, compatible con JRA, a quien se le había diagnosticado ARJ sistémica. A pesar de que había recibido tratamiento con nsaids, metotrexato, sulfasalazina y metilprednisolona, ​​sus síntomas se inflamaron y se observaron fiebres intermitentes. Además, la terapia de pulso con metilprednisolona provocó arritmias cardíacas. Por lo tanto, comenzó a recibir etanercept a una dosis de 0,4 mg / kg / día dos veces por semana por vía subcutánea a los 3 años de edad, además de los nidales, metotrexato, sulfasalazina y esteroides orales. Después de recibir etanercept durante 14 meses, presentó fiebre, dolor de cabeza, irritabilidad y vómitos. También tenía convulsiones tónicas generalizadas y cambios mentales. No se observó un historial previo de convulsiones. En el examen físico y neurológico, la temperatura corporal del paciente fue de 38.6 ℃ y la presión arterial fue de 105/60 mmhg. Mostró un estado mental somnoliento y los reflejos de la pupila estaban intactos. No se observó rigidez definitiva en el cuello y tuvo un reflejo ligeramente sensible en las dos rodillas.Anoxia cerebral sus sonidos respiratorios eran claros y los ruidos cardíacos eran regulares sin murmurar. Los hallazgos iniciales de laboratorio mostraron leucocitosis y elevación de la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación de eritrocitos (WBC, 43,220 / μl; CRP, 6,94 mg / dl, rango normal: 0,0-0,8 mg / dl; ESR, 81 mm / h, rango normal: 0.0-15.0 mm / h). El examen del líquido cefalorraquídeo (CSF), la resonancia magnética cerebral y el electroencefalograma también se realizaron. En el análisis CSF, no se observaron glóbulos rojos y glóbulos blancos, y los valores de proteína y glucosa se encontraban dentro de los rangos normales. No pudimos identificar la bacteria ni ningún virus en el LCR, y las pruebas serológicas de igm para el virus del herpes simple, el citomegalovirus y el virus epstein-barr fueron todas negativas.Anoxia cerebral sin embargo, la resonancia magnética cerebral mostró lesiones corticales multifocales en los lóbulos temporoparietooccipitales bilaterales (figura 1A) y el electroencefalograma mostró descargas rítmicas continuas de ondas agudas de las regiones occipitales izquierdas (figura 2A), estas indicaron encefalitis. Después de considerar todos los diagnósticos posibles, sospechamos encefalitis de origen desconocido. El niño fue tratado con antibióticos, un agente antiviral y esteroides al mismo tiempo. Sus ataques fueron controlados con fenobarbital y fenitoína. Después de dos días de hospitalización, su estado mental se recuperó por completo y no mostró más signos de convulsiones. Aunque no medimos su función inmune, sospechamos que etanercept había comprometido su inmunidad general, había dejado al paciente vulnerable a la infección y había provocado encefalitis. Por lo tanto, decidimos suspender el etanercept y controlar la JRA del paciente con corticosteroides intravenosos durante su hospitalización. El séptimo día en el hospital, ya no presentaba artralgia ni fiebre. Realizamos un seguimiento de la resonancia magnética cerebral, que ya no mostraba las lesiones previamente vistas en los lóbulos temporoparietooccipitales (figura 1B). Sin embargo, el electroencefalograma de seguimiento todavía mostraba la presencia de descargas frecuentes de ondas agudas de las regiones occipitofrontales izquierdas (figura 2B). Por lo tanto, el paciente recibió carbamazepina y fenitoína, así como medicamentos para la artritis reumatoidea (JRA, por sus siglas en inglés) que incluyen nsaids, metotrexato, sulfasalazina y prednisolona. Fue dado de alta el día 23 en el hospital sin secuela neurológica y está siendo atendido en la consulta externa. Anoxia cerebral

Discusión

La tasa de remisión de JRA se ha mencionado con frecuencia en aproximadamente 80% hasta que el niño con JRA alcanza la edad adulta 10), sin embargo, un estudio de cohorte iniciado en 1970 informó que solo el 32.8% de los pacientes con JRA lograron la remisión de la enfermedad 11). Otro estudio mostró que entre el 25% y el 70% de los niños con ARJ continúan teniendo artritis activa 10 años después del inicio, y más del 40% todavía tendrán la enfermedad activa cuando ingresen a la edad adulta 12).

La tasa de remisión y el curso de la enfermedad son muy variables según el subtipo y los factores pronósticos. Los factores de mal pronóstico son los siguientes: enfermedad sistémica activa a los 6 meses, inicio poliarticular o curso de la enfermedad, sexo femenino, factores reumatoides, rigidez matutina persistente, tenosinovitis, nódulos subcutáneos, anticuerpos antinucleares, afectación temprana de pequeñas articulaciones de manos y pies, aparición rápida de erosiones y enfermedad pauciarticular extendida curso 1). Anoxia de la cera En este caso, el paciente tiene varios factores de pronóstico deficientes como enfermedad sistémica activa dentro de los 6 meses de inicio, factor reumatoide, rigidez matutina persistente y aparición rápida de erosión. Su condición era refractaria al tratamiento habitual y no respondía adecuadamente incluso a la terapia con pulsos de metilprednisolona. Por lo tanto, prescribimos etanercept para controlar la JRA.

El etanercept tiene un efecto beneficioso en pacientes con JRA que no han respondido a los medicamentos tradicionales, como los nidios, los corticosteroides o dmards 6, 13). Etanercept recibió la aprobación de la administración federal de drogas de los estados unidos para la indicación de JRA de curso poliarticular en mayo de 1999 14), y ha demostrado mejoras sostenidas en los síntomas de JRA de curso poliarticular con un perfil de seguridad aceptable en una extensión abierta de un ensayo controlado aleatorizado a los 8 años. Brain anoxia lovell et al. Informó que la tasa global de eventos adversos graves e infecciones médicamente importantes no aumentó con la exposición a largo plazo a etanercept 14). Sin embargo, el evento adverso más preocupante de la terapia con etanercept es, sin duda, la infección. Este medicamento tiene un efecto inmunosupresor general; por lo tanto, puede estar asociado con una mayor susceptibilidad a la infección. Las infecciones más frecuentes fueron infección del tracto respiratorio superior, faringitis, infecciones cutáneas, síndrome gripal, otitis y conjuntivitis 6). En el adulto, Shunsuke y cols. Informaron un caso de infección espinal retrasada después de laminectomía en un paciente con artritis reumatoide expuesta a etanercept 8). Otro estudio mostró que el tratamiento anti-TNF-α aumenta el riesgo de TB en aproximadamente 40 veces 9).anoxia cerebral Phillips et al informaron de que las infecciones graves incluyen un absceso psoas secundaria a mycobacterium aviumintracellulare, la muñeca séptico, bacteremia, y reemplazo total de cadera séptica después del uso de etanercept 15). En nuestro paciente, la encefalitis se produjo durante el transcurso de etanercept.

La encefalitis es la existencia de un proceso inflamatorio en el parénquima cerebral con evidencia clínica de disfunción cerebral. Puede ser debido a una condición no infecciosa o a un proceso infeccioso, que es difusa y generalmente viral. El diagnóstico de la encefalitis viral se sospecha en este contexto de una enfermedad febril acompañada de dolor de cabeza, alteración del nivel de conciencia y signos de disfunción cerebral, como la disfunción cognitiva, cambios de conducta, alteraciones neurológicas focales, convulsiones y 16).anoxia cerebral después de que se sospeche la encefalitis, debemos abordar para obtener las pruebas pertinentes de la encefalitis de las investigaciones diagnósticas. Estos pueden consistir de recuento de sangre periférica, de sedimentación de eritrocitos, cultivos de sangre, electroencefalograma y MRI. El estándar de oro de diagnóstico en la encefalitis es el aislamiento del virus en el LCR o en el cerebro de cultivo celular 17), a pesar de cultivos virales de CSF son positivos en los niños pequeños con infección enteroviral pero sólo rara vez, en 5%, en otros casos 18). En este caso, el paciente presentó con los signos de irritación meníngea dolor de cabeza, irritabilidad y vómitos, así como fiebre. La proteína y de eritrocitos tasas de sedimentación C reactiva fueron elevados, y leucocitosis existed.Brain anoxia estos hallazgos reflejan enfermedad infecciosa. También presentó disfunción cerebral tales como convulsiones tónicas generalizadas y cambios mentales, a pesar de una historia previa de convulsiones no se observó. Por otra parte, la RM cerebral y el electroencefalograma eran compatibles con encefalitis. Por lo tanto, por la sospecha de encefalitis a pesar de los hallazgos del LCR, que no se identificó la causa de su condición.

La afectación del sistema nervioso central es una manifestación inusual de la infección viral humana, y el espectro de afectación cerebral y el pronóstico dependen del agente patógeno específico y el estado inmunológico del huésped 16). Se han planteado dudas acerca de un aumento del riesgo de infecciones graves con agentes inmunomoduladores tales como anoxia etanercept.Brain aunque nosotros no fuimos capaces de detectar su función inmune y la contribución de la terapia con etanercept a la encefalitis, se sospechaba fuertemente que etanercept aumentaría la susceptibilidad de infección grave, que puede inducir la encefalitis, porque estaba en el medio de tratamiento de etanercept y no tenía convulsiones o historia seria infección, especialmente la encefalitis, antes del uso de etanercept. Se necesita el uso a largo plazo de los esteroides en pacientes con artritis reumatoide juvenil, especialmente del tipo sistémico. También pueden comprometer la inmunidad general, lo que aumenta el riesgo de infección. Debido a que TNF-α no sólo es un mediador principal de la inflamación, sino también un componente esencial de la respuesta inmune contra la infección, el uso de etanercept puede aumentar aún más el riesgo de infección en pacientes JRA tratados con esteroides.anoxia cerebral ya que no ha habido informes de casos de encefalitis debido al aumento de la susceptibilidad a la infección en los pacientes tratados con etanercept ARJ, les presentamos nuestra experiencia. No fue posible identificar la causa de la encefalitis de nuestro paciente, y debido al uso de esteroides y metotrexato, también se pudo establecer que el etanercept fue la causa de su mayor susceptibilidad a la infección. Sin embargo, hacemos hincapié en que los pacientes que recibieron etanercept deben ser objeto de seguimiento para detectar signos y síntomas de infección, especialmente encefalitis, con un alto índice de sospecha. A pesar de que el etanercept ha demostrado un beneficio clínico significativo y en general buena tolerabilidad, que debe ser utilizado con cuidado.

• Ilowite NT.Brain anoxia tratamiento actual de la artritis reumatoide juvenil. Pediatrics 2002; 109: 109-115.

• JL huang. El metotrexato en el tratamiento de niños con observaciones crónicas artritis-a largo plazo de eficacia y seguridad. Br J Clin Pract 1996; 50: 311-314.

• LS ou, véase LC, Wu CJ, Kao CC, lin YL, Huang JL. Asociación entre citoquinas inflamatorias en suero y actividad de la enfermedad en la artritis idiopática juvenil. Clin Rheumatol 2002; 21: 52-56.

• Mohler KM, DS Smith Torrance, CA, Goodwin RG, Stremler KE, Fung VP, et al. receptores solubles del factor de necrosis tumoral (TNF) son agentes terapéuticos eficaces en la endotoxemia letal y funcionan simultáneamente como ambos portadores de TNF y antagonistas del TNF. J Immunol 1993; 151: 1548-1561.

• Russo RA, katsicas MM, Żelazko M.Brain anoxia etanercept en la artritis idiopática juvenil sistémica. Clin Exp Rheumatol 2002; 20: 723-726.

• lovell DJ, giannini EH, reiff A, Jones OY, Schneider R, Olson JC, et al. Eficacia a largo plazo y la seguridad de etanercept en niños con curso poliarticular de la artritis reumatoide juvenil: resultados provisionales de un multicéntrico en curso, de etiqueta abierta, ensayo-tratamiento extendido. Arthritis Rheum 2003; 48: 218-226.

• R Fleischmann, Iqbal I, P nandeshwar, Quiceno A. La seguridad y eficacia de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad: se centran en los beneficios y riesgos de etanercept. saf Drogas 2002; 25: 173-197.

• mori S, Tomita Y, Horikawa T, cho I, Sugimoto M. Delayed infección espinal después de la laminectomía en un paciente con artritis reumatoide interrumpidamente expuestos a anti-factor de necrosis tumoral alfa agents.Brain anoxia Clin Rheumatol 2008; 27: 937-939.

• Elbek O, uyar M, Aydin N, borekci S, bayram N, bayram H, et al. Aumento del riesgo de tuberculosis en pacientes tratados con factor de necrosis antitumoral alfa. Clin Rheumatol 2009; 28: 421-426.

• Levinson JE, CA. Wallace Desmontaje de la pirámide. suppl J Rheumatol 1992; 33: 6-10.

• fantini F, V gerloni, Gattinara M, cimaz R, arnoldi C, lupi E. remisión en la artritis crónica juvenil: un estudio de cohorte de 683 casos consecutivos con un seguimiento medio de 10 años. J Rheumatol 2003; 30: 579-584.

• Lovell DJ. Actualizar el tratamiento de la artritis en los niños: nuevos tratamientos, nuevas metas. Bull New York University Hosp jt DIS 2006; 64: 72-76.

• carrasco R, Smith JA, lovell agentes D. biológicos para el tratamiento de la artritis reumatoide juvenil: los fármacos actuales status.Brain anoxia Paediatr 2004; 6: 137-146.

• Lovell DJ, reiff A, Ilowite NT, CA Wallace, Chon Y, Lin SL, et al. La seguridad y eficacia de hasta ocho años de tratamiento con etanercept continua en pacientes con artritis reumatoide juvenil. Arthritis Rheum 2008; 58: 1596-04.

• Phillips K, Husni ME, karlson EW, JS Coblyn. La experiencia con etanercept en un centro médico académico: se incrementan las tasas de infección? Rheum artritis 2002; 47: 17-21.

• Steiner I, budka H, ​​Chaudhuri A, koskiniemi M, Sainio K, Salonen O, et al. encefalitis viral: una revisión de los métodos de diagnóstico y directrices para la gestión. Eur J Neurol 2005; 12: 331-343.

• Tebas P, RF nease, storch GA. El uso de la reacción en cadena de la polimerasa en el diagnóstico de la encefalitis del herpes simple: a anoxia análisis de decisión model.Brain Am J med 1998; 105: 287-295.

• Muir P, Van Loon AM. infecciones por enterovirus del sistema nervioso central. Intervirology 1997; 40: 153-166.